APPLICATION FORM下記の注意事項をお読みになり、
お問い合わせフォームよりご連絡をお願い致します。

Ⅰ.ご持参いただく物について

施術を受けるにあたり、医療機関になるため必ず保険証をお持ちいただくようお願いいたします。
保険証でご本人確認をさせていただいております。

Ⅱ.自費診療 前金入金について

当院は予約数に限りがあり、予約が取れない患者様やキャンセル待ちをされている患者様がいらっしゃるため、
ご来院前に、前金制度を導入しておりました。
しかし、皆さまのお手間がかかってしまうため、初回施術以外の患者様の前金入金制度を中止することにいたしました。
キャンセル歴がある方は、初回施術でなくとも、前金をお預かりさせていただく場合がございます。
また、施術自体をお断りさせていただく場合がございますので、ご理解のほど何卒宜しくお願いいたします。

【当院で初回施術の方の前金制度について】

初回施術の方の無断キャンセルが多いため、ヒアルロン酸・糸・アートメイクの初回施術の方のみ、前金をいただくことになりました。
前金:50,000円

前金をお預かり後は、いかなる場合も前金はお返しができません。
(カウンセリングと同日施術をご希望で、カウンセリング後に施術をしないとなった場合も含む)
また、キャンセル及び日付変更期限を設けており、期日を過ぎますとキャンセル料11,000円(税込)が別途かかります(Ⅲ.キャンセルポリシー参照)。
当院での施術が初めての方や施術に迷われている場合は、まずはカウンセリングのみでのご予約をお願い致します。

【前金振込先のご案内】

みずほ銀行
麻布支店
口座番号
普通 3010130
口座名
医療法人社団そはら内科 しのぶ皮膚科

※期日までに前金ご入金の確認が取れない場合は、キャンセル扱いとなります。前金入金をもってご予約確定となります。
前金ご入金後には必ずご一報ください。

※ご連絡なしで前金ご入金期日を何度も過ぎてしまう場合は、ご予約をお断りさせていただくことがあります。

※ご予約日の前診療日の13時以降キャンセル・日時変更に関しましては当日キャンセル扱いとなり、前金5万円は返金出来かねます。
また、当日キャンセル料11,000円(税込)もいただくことになりますので、ご了承ください。

※事前にご入金いただいた 前金(5万円)は、当日の施術代金から差し引く事でご返金させていただきます。

Ⅲ.キャンセルポリシー

【15分以上の遅刻について】

・遅刻が予想されます時は、必ずお電話よりご連絡ください。

・次のご予約が入っている場合は順番が前後し、お待たせする場合がございます。また、施術の短縮や施術そのものが行えない可能性も御座います。

・15分以上遅刻された場合は、下記の遅刻・キャンセル料をいただきます。

※医師施術[ヒアルロン酸、糸、ボツリヌストキシン注射、CO2レーザー、スペクトラレーザー、有料カウンセリングなど]、看護師施術[アートメイク、無料カウンセリング]をご予約の場合、遅刻・キャンセル料11,000円(税込)

※上記以外をご予約の場合、遅刻・キャンセル料5,500円(税込)

【キャンセル料金について】

・【前診療日13:00以降のキャンセル・日時変更は、当日キャンセル扱いとなります。】
当日キャンセルの場合は下記のキャンセル料がかかります。

※医師施術[ヒアルロン酸、糸、ボツリヌストキシン注射、CO2レーザー、スペクトラレーザー、有料カウンセリングなど]、看護師施術[アートメイク、無料カウンセリング]をご予約の場合、遅刻・キャンセル料11,000円(税込)

※上記以外をご予約の場合、遅刻・キャンセル料5,500円(税込)

・木曜日、日曜日、祝祭日等の当院休診日は、日数にカウントされません。
例えば、月曜日にご予約の際は、日曜日が当院休診日のため、土曜日が前診療日扱いとなります。

・お電話やメールの対応は、診療時間内のみとさせていただいております。
メールでのキャンセル・日時変更のご依頼は、当院からの手続き完了のご返信をもって完了となりますのでご注意ください。

・ご連絡無しの無段キャンセルを2回された場合、その後のご予約をお断りさせていただく場合がございます。

Ⅳ.遠方からのご来院について

当院は、アフターフォローまでが施術の一環と考えております。
施術後の経過観察や追加施術をご希望の患者様、また、医師が来院を必要だと判断した場合は、ご予約をお取り頂いた上で対応とさせて頂きます。ご予約なしのご来院は、対応できかねますので、必ずご来院前にご予約下さい。
施術後、医師が来院が必要と判断した場合やご本人が診察を希望している場合も、ご来院いただけない場合は対応が出来かねます。
施術日は、施術後当院にご来院いただける日程での施術に限らせていただいております。
遠方からご来院の場合は、ご注意ください。

Ⅴ.当日の同伴者(お子様含む)について

針を行う施術もあるため、ご同伴者様は待合室でお待ちいただくようお願いいたします。
事前の説明や施術前後は、お部屋で共に過ごしていただくことも可能です。
しかし、未就学児やそれ以上のご年齢でもお一人で待合室にてお待ちいただくことが難しい方のご同伴はご遠慮いただいております。
万が一、未就学児やそれ以上のご年齢でもお一人で待合室にてお待ちいただくことが難しい方のご同伴があった場合、
施術は一切お受けする事ができません。
さらに、当日キャンセル扱いとなり、キャンセル料がかかりますことをご了承ください。(料金はⅢ.キャンセルポリシー参照)

Ⅵ.未成年の方の施術について

18歳未満の方は、未成年同意書が必要となります。
また、18歳の方で高校に所属されている方は、未成年扱いとなり、未成年同意書が必要です。
万が一、未成年同意書をお忘れになった場合、施術は一切お受けする事ができません。
さらに、当日キャンセル扱いとなりキャンセル料がかかりますことに加え、前金をお預かりしている場合は、
一切お返しできかねますためご注意ください。(“Ⅱ.自費診療 前金入金について”、“Ⅲ.キャンセルポリシー”を参照)

Ⅶ.お支払いについて

自費診療や物販は、クレジットカードでのお支払いが出来ます(保険診療でのご利用は不可)。
クレジットカードのご利用金額10,000円からとなります。
10,000円以下のご使用は、クレジットカード手数料が1,100 円がかかります。ご希望の場合はお申し付けください。

下記のクレジットカードは分割もご利用可能です(3回~)。
*下記以外のクレジットカードは一括でのお支払いのみとなります。
下記のクレジットカードでも、クレジットカードの設定が分割可能になっていればできません。
一括払い非対応のクレジットカードでの分割をご希望の場合、
一括払いでお支払いの後、ご自身でクレジットカード会社に分割の手続きをお願いいたします。
(ご来院前に確認をお願い致します。万が一分割できない場合の責任は一切負いかねます。)

  • 情報の入力
  • 内容の確認
  • 送信完了

※ 上記の注意事項に同意ください。

ご予約・お問い合わせフォーム

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